Se inicia el año y culmina el primer trimestre en un escenario ampliamente
dominado por la idea del Aseguramiento Universal en Salud, con una propuesta
de proyecto de Ley por parte de la Comisión de Alto Nivel designada por el
ejecutivo y una sub comisión, dentro de la Comisión de Salud, Población y Familia
del Congreso de la República, encargada de preparar un texto sustitutorio sobre
el mismo tema. En ambos casos, se le asigna a la SEPS la responsabilidad de
constituirse en una Superintendencia Nacional.
En cuanto al sistema de EPS, el panorama no puede ser más favorable: tres EPS
constituidas (Rímac Internacional, Pacíficosalud y Persalud) y una solicitud de
organización en curso (MAPFRE), además de la perspectiva de la necesidad de
consolidar nuevos modelos de aseguramiento en salud.
Por lo demás, la participación de accionistas y el capital suscrito y pagado de
las EPS se mantiene sin variación, así como la capacidad máxima de afiliación a
nivel nacional. No hay cambios significativos en la cantidad de establecimientos
de salud vinculados al sistema EPS.
En cuanto a las cifras de afiliaciones al Sistema de EPS, se mantiene la tendencia
al crecimiento sostenido que se ha observado en ediciones anteriores de este
Boletín.
Es de destacar que desde este año se está utilizando como fuente de información
de las variables aportes y gastos en prestaciones de salud, el Sistema Electrónico
de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS).
Esta información, además del número de afiliados y las relaciones que estas
definen, permite medir el mercado de las EPS y su participación en el mismo.
Así, vemos que el total de aportes captados por el Sistema en este primer
trimestre, ha sido 4 millones mas que lo observado en el cuarto trimestre del
año previo. Por otro lado, las prestaciones de salud incluyeron 8 millones más
que en el trimestre previo, habiéndose encontrado un aumento en el nivel de
siniestralidad a 81%; sin embargo, este incremento se explica en parte por el
cambio de algoritmo en el cálculo del monto de gastos en prestaciones.
En el aspecto normativo, mediante Resolución Nº 016-2007-SEPS/CD, se modificó
el Reglamento de Reclamos vigente, con el fin de dar mayor facilidad a los
asegurados en la identificación de sus reclamos, mejorar los procedimientos
para la presentación, recepción, registro y gestión de los reclamos, y dotar a las
EPS de un instrumento que les permita optimizar el proceso de atención de los
reclamos de los usuarios del Sistema.
En esta misma línea, se desarrolló dos Reuniones de Trabajo, bajo un mismo título:
“Sistema de Quejas y Reclamos y el mejoramiento de la Calidad de los Servicios
de Salud en el Sistema de EPS”. La primera, el 23 de marzo, en la ciudad de Arequipa, y la segunda el 30 de marzo, en la ciudad de Lima, pudiendo reunir
a representantes, directores y auditores médicos tanto de la región sur del país,
como de Lima, Huaraz, zona centro y oriente de nuestro país.
El objetivo central de las citadas reuniones de trabajo fue revalorar los derechos
que asisten a los asegurados en el marco de la calidad de los servicios de salud,
difundiendo los procedimientos establecidos para la presentación y resolución
de los reclamos tanto como su vigilancia en el Sistema de EPS. Asimismo, se
expusieron los avances obtenidos en la definición de los procedimientos de
supervisión a Entidades Vinculadas, culminando con el desarrollo de casuística
vinculada a Auditoría de Caso, la cual fue debidamente monitoreada. Todo
ello con la participación de Gerentes o Directores de Salud de las EPS, quienes
de manera directa absolvieron las interrogantes que se presentaron sobre los
temas tratados.
Finalmente, durante este primer trimestre se liquidaron y reportaron un total de
513 412 prestaciones de servicios de salud y la mayor parte de las prestaciones
fueron ambulatorias.
Tenemos confianza en que el sistema va a continuar por el camino de desarrollo
que viene recorriendo y que la Superintendencia de EPS seguirá firme en las
responsabilidades que le competen y que le puedan ser asignadas.